|
|
Директору ГБУ СДЦ «Норд»
|
|
|
Безруковой Наталье Мударисовне
|
|
|
от _____________________________
Ф.И.О родителя, законного представителя (полностью)
|
|
|
проживающего по адресу:_____________________
|
|
|
____________________________
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас зачислить моего ребенка _____________________________________________
(фамилия, имя ребенка)
Дата рождения: ___________________ Школа ___________________ Класс _________________
(число, месяц, год)
Домашний адрес: __________________________________________________________________
в «шахматный клуб» ГБУ СДЦ «Норд» (наименование объединения/секции/кружка).
С Уставом ГБУ СДЦ «Норд», правилами внутреннего распорядка ГБУ СДЦ «Норд» и расписанием работы объединения ознакомлен(а) и согласен(на)
Даю согласие на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Я предупрежден, что центр не несет ответственности за здоровье и безопасность ребенка по дороге в центр и обратно, а также при отсутствии медицинской справки о наличии противопоказаний.
«___» ____________ 20__г. Подпись ___________________ /_______________________/
ФИО
К заявлению представляю необходимые документы:
- Копия паспорта одного из родителей (законного представителя).
- Копия свидетельства о рождении ребенка.
- Медицинская справка установленного образца, о наличие противопоказаний (ограничений) для занятий шахматами.
Сведения о родителях:
мать Ф.И.О._____________________________________________________________________________
телефон _________________________________
отец Ф.И.О._____________________________________________________________________________
телефон _________________________________
законный представитель. Статус ____________________________
Ф.И.О._____________________________________________________________________________
телефон _________________________________
|